Outros fatores de risco para exacerbações incluem baixa função pulmonar basal, aumento da carga de sintomas, evidência radiográfica de enfisema e história de bronquite crônica [8–10]. Pacientes com histórico de exacerbações frequentes apresentam pior qualidade de vida do que pacientes com histórico de exacerbações menos frequentes e apresentam frequências de exacerbações consistentes quando estudados ano a ano.1 Esses pacientes também apresentam risco aumentado de internação hospitalar57 e maior mortalidade (figura 2 Em pacientes fumantes ativos60 e naqueles que apresentam exacerbações frequentes,61 embora esse efeito seja bastante pequeno, em torno de 25% do declínio total da função pulmonar. Infecção viral.25 Assim, este grupo de pacientes com DPOC é importante para direcionar intervenções que tenham o potencial de reduzir a frequência de exacerbações. A primeira definição de exacerbação da DPOC data da década de 1980 e era uma definição baseada em sintomas focada exclusivamente em três sintomas cardinais, ou seja, o “aumento ou aparecimento de falta de ar, produção de expectoração e/ou purulência de expectoração” [13]. Mais tarde, foi introduzida uma definição baseada em eventos, e as exacerbações foram definidas como “um agravamento dos sintomas da DPOC que requer alterações no tratamento normal, incluindo terapia antimicrobiana, ciclos curtos de esteróides orais e outras terapias broncodilatadoras” [14].

• Além disso, os médicos podem ter limites diferentes para prescrever antibióticos e corticosteróides.
• No entanto, estudos que compararam o EXACT com os cartões diários do paciente e a avaliação médica mostraram disparidade marcante nas avaliações de exacerbações.
• Os sintomas cardinais de uma exacerbação da DPOC são inespecíficos e podem representar muitos distúrbios, incluindo, entre outros, pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome coronariana aguda e embolia pulmonar (tabela 1) [17].
• O tiotrópio reduziu a taxa de exacerbação em 14% em comparação com o placebo e melhorou a qualidade de vida.

É necessária uma definição de exacerbação nova, fácil de usar e objetiva, que incorpore a alteração dos sintomas com a caracterização de biomarcadores. Estes são diagnosticados com base na história do paciente de dor torácica do tipo angina, com o uso de biomarcadores diagnósticos específicos, incluindo achados característicos no ECG e alterações na troponina cardíaca sérica, para ajudar a confirmar o diagnóstico e a fenotipar ainda mais a síndrome (infarto do miocárdio versus instável angina). Se os sintomas da EADPOC pudessem ser combinados com um biomarcador sensível e específico para a EADPOC, o diagnóstico da EADPOC tornar-se-ia menos subjectivo e, portanto, mais fiável. Durante uma exacerbação aguda da DPOC, o paciente apresenta uma piora significativa dos sintomas iniciais. Isso pode incluir aumento da falta de ar, tosse mais frequente e intensa, alterações na cor e na quantidade do escarro e aumento da fadiga. Em 2013, o ensaio Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD (REDUCE)39 randomizou 314 pacientes que apresentavam uma exacerbação aguda da DPOC (92% necessitando de internação hospitalar) para receber prednisona oral 40 mg por dia durante 5 dias ou 14 dias.

Quais São Os Sinais Comuns De Exacerbação Da DPOC?

Os sintomas típicos da EADPOC incluem aumento da dispneia, tosse, volume do escarro e purulência do escarro. Em contraste, as definições baseadas em eventos capturam pacientes cujas condições mudaram o suficiente para exigir uma mudança no tratamento. O sucesso dos corticosteróides orais no tratamento das exacerbações da DPOC com redução do tempo de internação hospitalar87, 88 despertou muito interesse no uso de esteróides inalados para reduzir a frequência das exacerbações na DPOC. As exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) – caracterizadas por falta de ar, aumento da produção de expectoração, aumento da purulência ou uma combinação destes sinais – são dispendiosas e podem ter grandes impactos na saúde do paciente. Corticosteróides, antibióticos e broncodilatadores são os pilares da prevenção e terapia, sendo mucolíticos, suplementação de oxigênio e suporte ventilatório também aconselháveis ​​para alguns pacientes. O tratamento deve ser baseado em evidências e adaptado à história do paciente e às necessidades atuais.



Bafadhel et al19 estudaram 145 pacientes com DPOC ao longo de um ano e registraram vários biomarcadores no início do estudo e durante as exacerbações. As exacerbações apresentavam perfil inflamatório predominantemente bacteriano em 37%, viral em 10% e eosinofílico em 17%, e apresentavam alterações limitadas no perfil inflamatório em 14%. Em outro estudo,20 uma análise multivariada realizada em duas coortes com DPOC constatou que pacientes que apresentavam fenótipo alérgico apresentavam mais sintomas respiratórios e maior probabilidade de exacerbações da DPOC. A inflamação das vias aéreas é marcadamente reduzida quando a infecção bacteriana é erradicada. Mas se a colonização bacteriana continuar, os marcadores inflamatórios permanecem elevados apesar da resolução clínica da exacerbação.17 Desai et al18 descobriram que pacientes com DPOC e bronquite crónica com colonização bacteriana tinham uma carga de sintomas maior do que pacientes sem colonização, mesmo sem exacerbação. São necessários estudos maiores e bem desenhados para examinar os efeitos da vacina pneumocócica em pacientes com DPOC com mais de 65 anos.

Infecções Virais

Estudos independentes também confirmaram que os escores EXACT aumentam na exacerbação da DPOC, e a magnitude do aumento reflete a gravidade do evento em termos de tratamento, inflamação sistêmica, limitação do fluxo aéreo e tempo de recuperação dos sintomas [24]. No entanto, estudos que compararam o EXACT com os cartões diários do paciente e a avaliação médica mostraram disparidade marcante nas avaliações de exacerbações. Durante um período de 2 anos, apenas 28% das exacerbações do cartão diário foram detectadas pelo questionário EXACT, indicando baixa confiabilidade entre as ferramentas padrão usadas para identificar exacerbações baseadas em sintomas [24]. Em alguns casos, é difícil para o paciente e para o médico decidir se os sintomas de um paciente estão “aumentados” mais do que o habitual [19]. Além disso, numerosos estudos demonstraram que as EADPOC baseadas em sintomas muitas vezes não são relatadas, levando a uma subestimação das taxas de exacerbação dos pacientes [20, 21]. Finalmente, os cartões diários em papel e as ferramentas de avaliação de sintomas baseadas em casa são afectados por má adesão e vieses de recordação relacionados com atrasos na introdução de sintomas (acumulação de diários), levando assim à entrada retrospectiva de registos e à redução da precisão dos dados [22].

• Não está claro como deve ser fornecido o melhor apoio comunitário aos pacientes que correm um risco particular de internação hospitalar.
• O tiotrópio não tem qualquer efeito anti-inflamatório conhecido,101 e o seu efeito na redução das exacerbações é provavelmente devido à redução da hiperinsuflação dinâmica que é a principal causa de dispneia na DPOC (figura 5
• A terapia tripla pode ser mais eficaz do que a terapia dupla, mas são necessários mais estudos destas combinações com estudos com potência adequada.
• Em 2014, o estudo Twice Daily N-acetylcysteine ​​600 mg for Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (PANTHEON)70 randomizou 1.006 pacientes de vários hospitais na China com histórico de DPOC moderada a grave e exacerbações para receber N-acetilcisteína 600 mg duas vezes ao dia ou placebo por 1 ano.
• Assim, é improvável que os esteróides inalados sejam usados ​​como terapia única para pacientes com DPOC no futuro.

Como tal, as diretrizes atuais não recomendam a obtenção de culturas de escarro porque nem sempre são viáveis ​​ou confiáveis, especialmente em ambiente ambulatorial [16]. Além disso, existem dados conflitantes sobre se os antibióticos são úteis nas exacerbações, mesmo na presença de purulência no escarro [41–43].

Quais São Os Sinais De Alerta Na Exacerbação Aguda Da DPOC?

Para confirmar o diagnóstico de exacerbação, o biomarcador mais seletivo foi a proteína C reativa (PCR), mas esta não foi suficientemente sensível nem específica por si só. No entanto, a combinação de PCR com qualquer sintoma de exacerbação grave aumentado naquele dia (dispneia, volume de expectoração ou purulência de expectoração) aumentou a sensibilidade e a especificidade. Mais pesquisas ajudarão na compreensão dos mecanismos das exacerbações da DPOC e levarão ao desenvolvimento de biomarcadores mais específicos. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença pulmonar inflamatória crônica que causa obstrução do fluxo de ar dos pulmões. Os sintomas incluem dificuldade respiratória, tosse, produção de muco (expectoração) e respiração ofegante.

• Bafadhel et al19 estudaram 145 pacientes com DPOC ao longo de um ano e registraram vários biomarcadores no início do estudo e durante as exacerbações.
• Por esta razão, a procalcitonina pode, teoricamente, ser utilizada como biomarcador para ajudar a diferenciar entre as exacerbações da DPOC causadas por bactérias e as exacerbações devidas a outras etiologias.
• A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença crónica que pode ser periodicamente pontuada por agravamento agudo dos sintomas, caracterizado clinicamente por aumento da dispneia, tosse, produção de expectoração e purulência da expectoração.
• A epidemiologia das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é revista com especial referência à definição, frequência, evolução temporal, história natural e sazonalidade, e à sua relação com o declínio da função pulmonar, gravidade da doença e mortalidade.

A terapia combinada mostrou eficácia superior à terapia medicamentosa individual na prevenção de exacerbações. O tratamento com corticosteróide inalado, isoladamente ou em combinação com salmeterol, aumentou o risco de pneumonia. A fenotipagem das exacerbações permanece imperfeita; o nosso actual esquema de classificação não capta adequadamente a sua diversidade ou complexidade. Esta complexidade é parcialmente abordada pela divisão das exacerbações da DPOC em categorias leves, moderadas e graves, que são convencionalmente descritas como exigindo maior uso de broncodilatadores de curta ação, tratamento com antibióticos e/ou esteróides, ou uma visita ao pronto-socorro ou hospitalização, respectivamente.

Causas Da Obstrução Das Vias Aéreas

Tecnologias mais recentes, como o nariz eletrônico, podem ajudar a distinguir as exacerbações da DPOC com infecção concomitante daquelas sem infecção [44]. Ferramentas como estas são extremamente necessárias para ajudar a orientar o uso de antibióticos durante as exacerbações. Estudos que avaliaram a incidência de EADPOC baseadas em sintomas em comparação com EADPOC baseadas em eventos nos mesmos pacientes acompanhados ao longo do tempo sugerem que as taxas de exacerbação observadas são muito mais altas se forem utilizadas definições baseadas em sintomas. Nas últimas duas décadas, médicos e investigadores alargaram os seus objectivos de tratamento da DPOC crónica para irem além da melhoria da função pulmonar e dos sintomas, e começaram a abordar a importância do tratamento de manutenção da DPOC estável para prevenir ou diminuir a incidência de exacerbações. Muitos ensaios clínicos randomizados de terapias para DPOC crônica agora usam taxas de eventos de EADPOC como resultado primário do estudo para avaliar a eficácia das terapias para DPOC crônica [11, 12].

• Falha.42 Seria útil usar este termo para descrever exacerbações que são eventos novos, logo após uma exacerbação índice anterior, mas com um período intermediário de saúde habitual (relativamente boa).
• Agentes anticolinérgicos de ação prolongada, como o tiotrópio, também reduzem a frequência das exacerbações, e o tiotrópio demonstrou reduzir as exacerbações em 24%, em comparação com o ipratrópio, quando estudado durante um período de 1 ano.76, 77 Niewoehner e colegas100, em um estudo bem desenhado, confirmaram o potencial do tiotrópio para reduzir a frequência das exacerbações e também demonstrou uma redução na hospitalização.
• Hurst e colegas8 realizaram um grande estudo de biomarcadores plasmáticos para exacerbações da DPOC, com 36 moléculas candidatas avaliadas em amostras pareadas de plasma basal e de exacerbação, e testadas em relação a uma definição padrão, atendendo tanto ao uso em cuidados de saúde quanto a critérios baseados em sintomas.
• No entanto, a provável via de ação poderia ser através de uma ação sinérgica nas células inflamatórias das vias aéreas nos pacientes que já recebem terapia com corticosteróides inalados.98, 99 Todos os principais estudos recentes de terapia combinada75, 93, 96, 97 relataram que a combinação de esteróide inalado e LABA são mais eficazes do que qualquer droga isoladamente na redução da frequência de exacerbações.
• Além disso, as exacerbações podem não estar necessariamente limitadas à DPOC; a literatura recente sugere que aqueles em risco de DPOC (ou seja, aqueles com histórico significativo de tabagismo), mas sem obstrução ao fluxo aéreo, podem experimentar um número semelhante de eventos semelhantes a exacerbações em comparação com aqueles com obstrução ao fluxo aéreo [30–33].

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